復印病歷委托書

　　委托書委托他人代表自己行使自己的合法權益時，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在現實社會中，在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多，大家知道委托書的格式嗎？以下是小編為大家收集的復印病歷委托書，僅供參考，大家一起來看看吧。

復印病歷委托書1

　　委托人（患者本人）：____________

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯系電話：____________

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的.代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

復印病歷委托書2

　　委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

　　本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的`相關手續，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　年 月 日

復印病歷委托書3

　　委托人姓名：____________

　　身份證號碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關系：____________

　　身份證號碼：____________

　　委托代辦事項權限：____________

　　代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：____________（簽字手印）

　　受委托人簽名：____________（簽字手印）

　　____________年______月______日

復印病歷委托書4

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯系電話：

　　有效證件號碼： 住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的`后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： （手印） 年 月 日

　　受托人簽名： （手印） 年 月 日

復印病歷委托書5

　　委托人（患者本人） ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯系電話：受托人：

　　有效證件號碼：性別年齡 聯系電話：與患者關系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的`后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

　　受托人簽名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關系證明復印件） ###### ######

復印病歷委托書6

　　新鄉縣中心醫院：

　　因 需要，現全權委托 前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

　　年 月 日

　　科室負責人或管床醫生意見 ：

　　科室負責人或管床醫生簽名：

　　年 月 日

復印病歷委托書7

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯系電話：

　　受托人：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯系電話：

　　與患者關系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日

　　患者簽名：(手印) 年 月 日

　　受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關系證明復印件)

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