復印病歷授權委托書范文

　　【范文一：復印病歷授權委托書】

　　委托人（患者本人）：____________

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯系電話：____________

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　【范文二：復印病歷授權委托書】

　　委托人姓名：____________

　　身份證號碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關系：____________

　　身份證號碼：____________

　　委托代辦事項權限：____________

　　代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：____________（簽字手印）

　　受委托人簽名：____________（簽字手印）

　　____________年______月______日

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