工傷認定申請書
現今社會公眾的追求意識不斷提升,我們都會用到申請書,我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。那么寫申請書真的很難嗎?以下是小編幫大家整理的工傷認定申請書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷認定申請書1
申請人:___性別:男身份證號碼:____家庭住址:____
聯系電話:131_______________
用人單位:單位__________________:法人代表:
單位聯系電話
請求事項
申請認定年月日所受傷害為工傷
事實情況
______年7月20日15時許,王_____在工作時受傷(具體描述受傷經過)
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定,請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人:____(按手印)
___年__月__日
工傷認定申請書2
申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。
被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。
法定代表人:xxx 職務:xxx
請求事項:請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在 地點發生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個月,花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
附:相關證據材料
申請人(簽字):xx
申請日期:xxxx年xx月xx日
工傷認定申請書3
被申請人:xxxxxxxx有限公司。
法定代表人:xx
委托代理人:xx
電話:153xxxxxx33
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由:xx縣土地征用整理儲備中心于xx年二月xx日將xxxx村土地整理工程發包給xxxxxxxx有限公司,在整理過程中,xxxxxxx有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二OXX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:
1、腹部外傷,腹腔內出血;
2、外傷性脾破裂
3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。
xx縣勞動和社會保障局xx
申請人:xx
20xx年七月xx日
工傷認定申請書4
勞動者在工作過程中發生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認定申請應該在1年之內,但是特殊情況可以申請延期。工傷認定延期申請書要根據具體情況和當地勞動部門書寫。最好不要延期,直接申請,會省去好多不必要的麻煩。
法律規定在一年里申請工傷認定,特殊情況可以延期,具體應根據當地勞動部門法律法規。
(一)職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病,所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內,向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經報社會保險行政部門同意,申請時限可以適當延長。 用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的,工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內,可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項,根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請,在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
(二)提出工傷認定申請應當提交下列材料:
(1)工傷認定申請表;
(2)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;
(3)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,社會保險行政部門應當受理。
(三)社會保險行政部門受理工傷認定申請后,根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實,用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定,依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的,社會保險行政部門不再進行調查核實。職工或者其近親屬認為是工傷,用人單位不認為是工傷的,由用人單位承擔舉證責任。
(四)社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定,并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請,應當在15日內作出工傷認定的決定。 作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的',在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間,作出工傷認定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的,應當回避。
綜上所述,當勞動者錯過了工傷認定時效時,要想相關部門提出延期申請。同時,向所在單位提交相關材料,證明工傷的合法性認證。工傷認定延期申請書怎么寫,可以查閱相關的法律書籍。這個過程會有些許麻煩,因此,工傷出現后,最后盡快著手辦理,最好在一年的時效內提出認定申請,避免不必要的麻煩。
工傷認定申請書5
申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。
被申請人:xx公司,地址:xxx。
法定代表人:xxx 職務:xxx
請求事項:請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在XX地點發生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個月,花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):
申請日期:
工傷認定申請書6
申請人:____________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍貫,住_______________市_______________街,身份證號碼:____________,是__________公司職工。聯系電話_________________。
被申請人:_______________公司,地址:___________。
法定代表人:____________,任__________職務
聯系電話:______________
請求事項:請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由:申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔任__________工作,在上班時間,因為公司發生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院住院治療,現已治療_____個月,花費醫藥費__________元。
根據《條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)
部門申請人(簽字):______________
________年__________月__________日
工傷認定申請書7
申請人:______________,性別_______,年齡_______,工作單位:______________,住所______________,聯系方式:______________。
被申請人:______________縣人事勞動和社會保障局,住所地:______________。
負責人:_________________,職務:_________________。
______________作出的工傷認定決定(_______號),向_______人民政府提出復議申請,請求:撤銷被申請人作出的認定為工傷。
復議請求:____________
《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的.決定并重新認定。
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的決定。
二、請求復議機關依法作出受傷屬于工傷的認定決定。
事實與理由:____________
此致
______________縣人民政府
申請人:______________
_______年_______月_______日
工傷認定申請書8
申請人:
被申請人:
法定代表人:
委托代理人:
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由:_____縣土地征用整理儲備中心于__________年_________月_________日將__________村土地整理工程發包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申請人到其工地上做工。__________年_________月_________日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。
_____縣勞動和社會保障局
申請人:________
__________年__________月__________日
工傷認定申請書9
你好,關于你咨詢的成都市工傷認定申請書怎么寫這個問題,回答如下:
申請人:_________________名字,男,年、月、日出生,漢族,籍貫,住址,是某公司職工。
被告:_________________某公司,地址:_________________……
法定代表人:_________________名字任某職務聯系電話:_________________……
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。
事實及理由:申請人是……公司職工,年、月被招入公司,擔任__________工作,在年、月、日上班時間,因為公司發生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院住院治療,現已治療_____個月,花費醫藥費__________元。根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字):_________________
工傷認定申請書10
申請人:xx,性別x,xx年xx月xx日出生,民族x,籍貫x,住市街x,是公司職工。
被申請單位:公司,地址:法定代表人:任職務聯系電話:
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由:申請人是公司職工,年月被招入公司,擔任工作,在xx年xx月xx日上班時間,因為公司發生工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在市醫院住院治療,現已治療個月,花費醫藥費元。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
市勞動保險部門
申請人(簽):
工傷認定申請書11
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關系:
填表日期:20xx年xx月xx日
職工姓名:
性別:
出生日期:20xx年xx月xx日
身份證號碼:
聯系電話:
家庭地址郵政編碼:
工作單位聯系電話:
單位地址郵政編碼:
職業、工種或工作崗位參加工作時間:
事故時間、地點及主要原因診斷時間:
受傷害部位職業病名稱:
接觸職業病:
危害崗位接觸職業病:
危害時間:
受傷害經過簡述(可附頁):
申請事項:
申請人簽字:
xx年xx月xx日
用人單位意見:
經辦人簽字:
(公章)
xx年xx月xx日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字:
xx年xx月xx日
負責人簽字:
(公章)
xx年xx月xx日
備注:
填表說明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述,應寫明事故發生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的'原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
工傷認定申請書12
申請人:xxx,女,19xx年x月xx日出生,漢,籍貫江蘇,住:xxxx工作單位:xx市xx小學
請求事項:
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷,并報銷相關費用。
事實及理由:
申請人是xx小學教師,1983年8月進入學校就職,擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上,申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時,因路面潮濕,導致申請人摔倒,致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,在xx鄉衛生院治療,現已治療近2個月,花費醫藥費1300多元。
此致
申請人(簽字):
二xxx年x月xx日
工傷認定申請書13
x市人民法院:
你院受理的原告侵權一案,你院正在審理中,因被告對結論有異議,依法對原告的`傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:1x2x3。
在此,被告請求法院委托法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。
申請人:
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書14
申請人:xxx,男,漢族,生于20xx年xx月xx日,住xx縣合鎮x村x。
被申請人:x有限公司。
法定代表人:
委托代理人:電話:153x33
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由:xx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將x村土地整理工程發包給x有限公司,在整理過程中,x有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內出血;
2外傷性脾破裂
3失血性貧血,由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。
此致
申請人:
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書15
申請人:XX市XXXX有限公司,地址:XX市西城路25號法定代表人:XXX,職務:總經理。
被申請人:XX市人力資源和社會保障局,地址:XX市市府路9號,負責人:XXX,職務:局長。
申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號),向XX市**提出復議申請,請求:撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字
[20xx]1620號)。
事實及理由:
XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請,自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間干活時受傷,請求認定工傷。
XX市人力資源和社會保障局受理該案件后,僅以現場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的.核心證據,申請人XX市XXXX有限公司認為XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足,理由如下: 現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講,很明顯屬于證人證言,XX市人力資源和社會保障局若采納本證據認定工傷,必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真偽、證言證言真偽,且眾所周知錄音證據由于其自身的特點,錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的概
率非常大,其客觀真實性和連貫性局限性極大,無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中,錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被采信。據此,申請人認為XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經核實的錄音證據作出工傷認定決定,明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第(1)項“主要事實不清、證據不足的”的情形,行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。
綜上,懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。 此致
XX市**
申請人(公章):XX市XXXX有限公司
二0**年六月二十六
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