民事仲裁申請書工傷

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　　申請人：_________________孫某(王某之妻)，女，漢族，_____年_____月_____日出生，住山東省沂南縣_________________村。

　　申請人：_________________王小(王某之父)，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住山東省沂南縣_________________村。

　　申請人：_________________趙某(王某之母)，女，漢族，_____年_____月_____日出生，住山東省沂南縣_________________村。

　　申請人：_________________王一(王某之子)，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住山東省沂南縣_________________村。

　　申請人：_________________王二(王某之女)，女，漢族，_____年_____月_____日出生，住山東省沂南縣_________________村。

　　被申請人：_________________臨沂_____有限公司，法定代表人：_________________李_____，住所地：_________________蘭山區南坊_____，電話：_______________。

　　仲裁請求

　　1、被申請人依法給付王某因工死亡的工傷保險待遇；

　　2、被申請人承擔本案的一切費用。

　　事實與理由

　　王_____系被申請人處職工，于_____年_____月_____日在上班途中發生交通事故當場死亡。蘭山區人力資源和社會保障局于_____年_____月_____日作出工傷認定結論，認定王_____為因工死亡。

　　申請人為王_____工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

此致

　　臨沂市蘭山區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

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