家屬病危通知書

　　患者同志的親屬：

　　患者同志（先生女士）年齡： 族別住院號： 。患者現在我院 科住院治療。 目前診斷為，雖經積極搶救但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

　　盡管如此，我們仍會采取有效措施積極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和采取某些應急救治所必需的儀器設備和治療手段時可能醫院不能事先征得您的同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科主任。

　　石河子開發區醫院 科

　　醫師簽名： 年月日

　　親屬/監護人簽名： 年月日 單位負責人簽名：年月日

　　備注：

　　（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

　　石河子經濟技術開發區醫院

　　住院病人外出請假申請單

　　姓名 病區 床號病案號

　　本人因 一事，特申請外出，外出時間年 月 日 時 ，外出去向 ，聯系電話，預計回院時間年 月 日 時 。

　　本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害包括但不限于

　　本人明白外出的危險包括上述醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。

　　本人也被告知外出期間如有意外時應立即與醫院聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。

　　聯系電話： 0993－2610164（內兒科） 0993—2620602（外婦科）____ 申請人簽名 時間 年 月 日 時 分 值班醫生簽名 值班護士簽名 時間 年 月 日 時 分 科主任簽名 時間 年 月 日 時 分

　　注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出！

　　實際回院時間：年 月 日 時 分

　　值班護士簽名：

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