全科慢病管理工作計劃范文

　　根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結合《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：

　　一、服務對象：

　　轄區內35歲及以上原發性高血壓患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服務流程：

　　（全科4、5診室）

　　三、服務內容：

　　（一）、高血壓患者管理

　　對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。

　　按什邡市2013年各鎮基本公共衛生服務標準任務，2014年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。

　　（二）、隨訪評估

　　對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

　　（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　（三）分類干預

　　（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

　　（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

　　（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

　　（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　　（四）健康體檢

　　對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

　　（一）、糖尿病患者管理

　　對工作中發現的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導（在門診登記中反映）。

　　按什邡市2013年各鎮基本公共衛生服務標準任務，2014年全年應完成糖尿病管理人數按所管轄人口比例分解， 62408*86%*9.7%*40% ≈2082人（中心1838人；服務站244人）

　　（二）隨訪評估

　　對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。