科室質量控制計劃范文

　　2013年質控工作根據院首長的指示“以服務為中心，抓好醫療質量的精神” 擬定本年度醫療質量與安全工作計劃。

　　一、落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全

　　1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2．加強醫療質量環節的管理，尤其對運行病歷進行質量督察。

　　3．加強全員質量意識和醫療安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　4．對全員進行培訓，醫務人員對“三基”培訓（基礎理論、基本知識、基本技能 ）要求人人達標。

　　（二）病歷書寫

　　1.《病歷書寫規范》的學習和領會，《臨床、醫技科室醫療質量考核手冊》講解和學習；

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性；

　　3.體檢的全面性和準確性；

　　4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

　　5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫師的醫療指示，藥物使用的記錄，疑難危重病人的討論記錄，急危重搶救病人的搶救

　　記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

　　6.治療知情同意書的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等；

　　7.治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

　　8.歸檔病歷按規定時間上交。

　　二、加強督查

　　1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

　　2．對科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，治療的合理性等。

　　3．對醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每月科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，每季度定期研究醫療質量管理等相關問題，每年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

　　4．加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人。住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

　　5.搞好醫療服務。達到以服務為中心，注重對患者服務態度、診療規范、生活服等。

　　6．總體提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論一次，把好醫療質量關。

　　質控科

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