甲方（贈與方）_____（姓名）

乙方（受贈方）_____（姓名）

雙方根據《中華人民共和國合同法》就贈與事項達成如下協議：

1.贈與物的狀況

（包括贈與物的名稱、質量、數量、所在地等）

2.甲方對贈與物應承擔如下責任、義務_____

（明確甲方的權利擔保，瑕疵擔保義務及相關的責任）

3.甲方享有_____的'權利

（明確甲方的撤銷權及其他權利）

4.乙方為接受贈與應履行下述義務

（甲、乙雙方應對所附義務有明確約定，乙方應按約定履行義務）

5.乙方應于_____（時間）之前做出是否接受贈與的意思表示，否則，贈與不生效力。

6.其它

甲方：_____姓名：_____住址：_____電話：_____

簽字：_____蓋章：_____

乙方：_____姓名：_____住址：_____電話：_____

簽字：_____蓋章：_____

___年___月___日