當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現?痢潦小痢燎?痢琳頡痢鏈濉磷欏Ｖ耙擔骸痢臉Р僮鞴ぁ?

被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現?痢潦小痢燎?痢琳頡痢鏈濉磷欏Ｖ耙擔骸痢臉Ь??摺?

糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計×萬余元。×××拒絕為其支付醫療費用。×××在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1）由×××承擔所有的.醫療費用；

2）×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元；

3）×××與×××即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬×仟元。2）在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名或蓋章）、

調解員（簽名）

年月日（人民調解委員會印）